患者姓名：李XX， 性别：女 出生日期：1983.6

就诊日期：2022.08.19初诊、复诊：复诊发病节气：立夏

主诉：畏寒发热伴咳脓痰挟血丝2周

现病史：起病2周，畏寒发烧，咳嗽，初咳白痰，继咳黄绿色脓痰挟有血丝，味腥臭，痰量多，胸闷胸痛，甚则气促，口渴溲黄，大便正常。舌苔前部薄白，根部黄腻，质略暗红。双脉弦滑数。

既往史：无特殊。

过敏史：无

体格检查：体温37.8℃，左胸廓略较右侧为低，左背第七肋以下叩之较浊，语震、呼吸音均减低，有散在小水泡音。全胸拍片:左肺下野有密度增高之致密阴影，于第四、五前肋间可见一圆形透光区，其内可见2厘米长之液平，左肋膈角闭锁，左膈面不可见，左下胸廓狭窄。余肺野尚清晰。意见:左下肺脓疡。

辅助检查：白细胞10,900/mm3，中性93%，红细胞沉降率95毫米/1小时，痰细菌培养为肺炎球菌

中医诊断：肺痈

证候诊断：热毒壅肺证

西医诊断：肺脓肿

治法：清肺化痰，止咳排脓

方药：千金苇茎汤合甘桂汤加味

药物：芦根31克  苡仁31克  冬瓜仁31克  苏子9克

瓜萎子9克  杏仁9克  桔梗9克     郁金9克  

贝母9克  桑百皮9克  甘草6克。

二诊：服四剂后，痰量增多，乃热毒外排之象，续服原方三剂，诸证悉减，体温正常，稍感胸闷，咳痰仍多，舌苔根部薄黄，脉弦滑数，左肺听诊已未闻及小水泡音。于上方去瓜蒌子改瓜蒌皮，枳壳各9克，以增强清化热痰，开胸散结之力，再服三剂。

三诊：咳痰减少，腥臭味已不明显，左脉弦滑，右脉滑慢，脉证合参，肺中热毒大减，治当兼顾正气。更方如下:

沙参9克    麦冬9克  桔梗9克   杏仁9克  

贝母9克    百部9克  紫苑9克   桑白皮9克  

瓜蒌皮9克  甘草9克  苡仁25克  炙杷叶6克。

四诊：三剂后咳痰续减，唯入夜咳甚，脉来缓滑。正气渐复，病邪渐去。于上方去沙参、麦冬、桑白皮、加茯苓12.5克，白术、百合各9。

五诊：共服十七剂后，夜咳大减，咳白色粘痰少许，胃纳良好，体重增加。左肺听诊:左背第八肋以下呼吸音略低，余无异常。白细胞计数为8100/mm3，中性59%,血沉12毫米/1小时(均属正常)，舌苔已转薄白，舌体胖大而嫩，气虚之象显露，以六君子加止咳化痰药，处方:

党参9克  茯苓9克     白术9克  陈皮9克  

法夏9克  紫苑9克     贝母9克  桔梗9克  

甘草6克  苡仁15.5克  五味子3克。

以此方加减共服18剂而达全愈。于一个半月后拍胸片复查，左下肺化脓症已完全吸收，痰培养为正常。

心得体会：肺脓肿相当于中医“肺痈”，肺痈始见于《黄帝内经》, 其辨治初见于《金匮要略》, 而详于后世。 “肺痈” 一词起源于《素问·大奇论》，曰：“肺之壅，喘而两胠满”。根据“痈者，壅也，壅肿状”的概念，肺之壅亦包括肺痈在内。《医门法律·肺痈肺痿门》亦云：“肺痈者，肺气壅而通也”。“肺痈”病名首次出现在《金匮要略》，并有专篇《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》进行讨论，有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”的记载。描述了肺痈的病因病机、证候特点，创制葶苈大枣泻肺汤和桔梗汤，分别治疗肺痈未成脓时和已成脓后。唐代《备急千金要方》创立了苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，成为后世治疗本病的要方。对本病的诊断倡用验痰法、验口味法。明代王绍隆《医灯续焰*肺痈脉证》记载“咳嗽有臭痰,吐在水中，沉者是痈脓,浮者是痰” ；清代张璐《张氏医通*肺痈》说:“(肺痈)初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之,不觉腥味，便是真候。”

清代陈实功《外科正宗·肺痈论》对外感风寒所致肺痈之初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述，根据病机演变提出了初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，脓成则平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清代林珮琴《类证治裁·肺痿肺痈》认为“肺痈由热蒸肺窍,至咳吐臭痰,胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛*肺病源流》力主“清热涤痰”为原则。清代喻嘉言《医门法律*肺痈肺痿门》倡议“以清肺热,救肺气”为要法。历代医家在临床症状的观察，吉凶预后的判断，治疗原则的确立，以及治疗方药的扩充等方面，都有较为全面的论述。本案以千金苇茎汤为治肺痈的加减用方，然病初单用此方似嫌力薄，需同时加清肺化痰、止咳排脓之品。前人提出治有初、中、末之分，一种病的全过程，不可能用一种治法、方剂贯彻始终，故于热毒之邪基本消退之后，气阴两伤之中期以沙参、麦冬、百合养阴清肺，迫阴液渐复，热毒已清，则按肺痰论治，以培土生金法为主方以六君子，佐以止咳化痰，始收全效。