医案摘要 患者，女性，56岁，一年前突发性左侧偏身麻木，伴头晕，住院诊断为脑干梗死，治疗后好转。现头晕，左侧偏身麻木，左侧肩背部疼痛较剧。刻下症见：神清，精神一般，左侧肢体肌张力轻度痉挛性增高，肌力5-级。舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。

医案正文

一、病史资料

1. 一般信息

患者李某，女，56岁，四川成都人，就诊日期2024年08月26日。

2. 病史

主诉：突发性左侧偏身麻木，头晕9月。

现病史：患者，女性，56岁，一年前突发性左侧偏身麻木，头晕，住院诊断为脑干梗死，治疗后好转。现头晕，左侧偏身麻木，左侧肩背部疼痛等。刻下症见：神清，精神一般，左侧肢体肌张力轻度痉挛性增高，肌力5-级。舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。

二、体格检查

T：36.3℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：127/88mmHg

患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。左侧肢体肌张力轻度痉挛性增高，肌力5-级。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

2023.11.21成都市第五医院头部MRI显示：脑干新近梗塞灶，右侧基底节区、双侧半卵圆中心多发缺血灶，梗塞灶。

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：中风病，瘀血阻络证

患者以“突发性左侧偏身麻木，头晕9月”为主症，多由长期情志抑郁导致肝气不畅，血液运行受阻，久成血瘀，阻塞脉络，从而导致肢体麻木不仁，符合中医学“中风”范畴。结合患者舌质暗红，苔薄黄，脉弦数，故辨为“瘀血阻络证”。

2.西医诊断：1. 脑梗死后遗症（脑干）2. 脑小血管病

2023.11.21成都市第五医院头部MRI显示：脑干新近梗塞灶，右侧基底节区、双侧半卵圆中心多发缺血灶，梗塞灶。故诊断。

五、干预措施

1.方药

治   法：活血化瘀，通络止痛

处   方：血府逐瘀汤加减

法半夏20g       茯苓20g         胆南星10g       石菖蒲10g

红花10g         丹参20g         伸筋草20g       鸡血藤20g

白芍20g         黄芩20g         海藻20g         粉葛20g

醋延胡索20g     甘草片6g

共7剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次100ml。

方   义：方中红花、丹参主活血通经，化瘀止痛。鸡血藤、白芍补血柔肝，缓急止痛。法半夏、茯苓、胆南星、石菖蒲、海藻，有化痰祛湿之功。伸筋草、粉葛舒筋活络，通关节不利。黄芩清热解毒，除湿。诸药合用，以达活血化瘀，通络止痛，清热除湿之效。

六、病情变化与转归

2024年09月18日二诊：七剂后，上述症状减轻，诉头晕仍有发作，左侧肩背部疼痛，麻木等症较前缓解。舌脉同前。调整方药为：黄芪40g、酒川芎20g、 丹参20g、红花10g、白芍20g、伸筋草20g、鸡血藤20g、肉苁蓉片20g、盐益智仁20g、石菖蒲10g、郁金15g、黄芩10g、天麻20g、甘草片6g，共10剂，水煎服，用法同前。

2024年10月09日三诊：十剂后，患者自诉有所好转，偶有胀满不畅感。结合患者舌脉，辨证为“气滞血瘀证”，治以“活血化瘀，行气止痛”，在原方基础上加枳实10g、茯苓10g、桂枝10g以改善气滞血瘀，气机不畅。

2024年10月30日四诊：七剂后，患者自诉左侧麻木、肩背疼痛较前明显好转，偶有头晕。舌脉同前，再以原方7剂，以巩固疗效。

七、疗效转归

患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了活血化瘀、通络止痛治疗中风之效。