医案三
医案摘要 患者，男性，91岁， 20年来反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐，每次发作出现30-40分钟缓解。近1月加重，发作3次。既往史：便秘，左耳听力明显下降，脑梗死。 刻下症见：情绪欠佳，精神较差，呼吸平稳，头晕，伴恶心，不伴头痛，查体配合，发育正常，形体中等，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。
医案正文
1. 一般信息
患者张某，男，91岁，四川成都人，初诊日期：2024年09月05日。
2. 病史
主诉：反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐20年，加重1月。
现病史：20年来反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐，每次发作出现30-40分钟缓解。近1月加重，发作3次。既往史：便秘，左耳听力明显下降，脑梗死。 刻下症见：情绪欠佳，精神较差，呼吸平稳，头晕，伴恶心，不伴头痛，查体配合，发育正常，形体中等，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。
（舌象照片暂缺）
T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：118/72mmHg
患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力一般，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌偏右，昂百氏征（-）；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
无
1.中医诊断： 眩晕（气虚血瘀证）
患者以“反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐20年，加重1月”为主症。病情时轻时重，反复发作，迁延难愈，符合中医学“眩晕”范畴。《素问·调经论》：“人之所有者，血与气耳。”血乃有形之物，循行脉中，具有滋润、濡养之功能。气之与血，一阴一阳，一动一静，气为血之帅，血为气之母。气者，周流全身，无处不到，既推动血液正常循行于脉中，又固摄血液防止其溢于脉外。一旦气之功能失调，或气之生化不足，导致气机不畅，血行迟滞，留而为瘀，瘀血进一步阻滞气机，则脉络不通。“瘀血不去，新血不生”，新血不生则气虚更甚。因此，气虚－血瘀－瘀血－气虚，互为因果，循环往复，疾病遂生。结合患者伸舌偏右，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦，故辨为“气虚血瘀证”。
2.西医诊断：1. 后循环缺血 2. 脑梗死恢复期3. 梅尼埃 [美尼尔] 病？
患者以“反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐20年，加重1月”为主诉，20年来反复发作性头晕，视物旋转，伴恶心，呕吐，每次发作出现30-40分钟缓解。近1月加重，发作3次。结合既往病史故诊断。
1.方药
治 法：补气活血，息风化湿
黄芪30g 天麻20g 藿香15g 甘草片6g
酒川芎20g 炒蒺藜15g 麸炒枳壳15g 丹参20g
茯苓皮15g 石菖蒲10g 白芍15g 车前草10g
川明参30g
共10剂 用法：水煎服 一次用量：150ml
方 义：黄芪、川明参补益中气，天麻息风止眩，藿香、石菖蒲、茯苓皮、车前草醒脾化湿以利水，丹参、川芎活血化瘀，辅以炒蒺藜、白芍疏肝；麸炒枳壳理气，最后以甘草调和诸药。
2.西药：1. (X集采)硫酸氢氯吡格雷片(玻立维)(7片/盒)(75mg*7) X 4盒 用法：每次75mg 每日1次 口服28天；
2. (X集采)阿托伐他汀钙片(28片/盒)(10mg*28)(福建东瑞) X 1盒 用法：每次10mg 每日1次口服28天；
3. 甲磺酸倍他司汀片(敏使朗)(6mg*100) X 1盒 用法：每次6mg 每日1次 口服15天。
2024年09月23日二诊：十剂后，上述症状稍缓解，舌脉：伸舌偏右，昂百氏征（—），舌质暗红，苔白滑，脉沉弦。效不更方，原方基础上调整为黄芪40g，太子参30g加强补气之力，加炒薏苡仁15g佩兰15g 薏米15g，继续化湿利水助气血运行。
2024年10月14日三诊：患者诉药后症状好转，近期排便困难，3-5天一行，舌脉如前，原方基础加火麻仁20g、肉苁蓉片20g温阳润肠通便，共十剂。
2024年10月30日四诊：患者诉药后头晕仍存，视物旋转未发作，时有头重。舌质暗红，苔白滑，脉细数。再以原方7剂，以巩固疗效。
患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了补气活血，息风化湿
治疗眩晕具有一定作用。扫一扫 手机端浏览