患者，女，33岁，2021年07月01日初诊，因“经行腹痛3+年，未避孕未孕2+年，月经周期推后1+年”就诊。患者诉自3年前开始出现经期小腹疼痛、腰酸，2年前开始备孕至今未孕，近1年来月经周期推后，最长2月未潮。12岁月经初潮，平素月经规律，经期5-6天，周期25-60天，经量中等，色红。末次月经2021年6月12日，5天净，量中，色暗红，夹血块，痛经，腰酸。平素白带正常。既往多囊卵巢综合征病史10+年，发现2型糖尿病1+年。刻下症：疲倦乏力，急躁易怒，怕热多汗，纳可，眠一般，大便稍难解，日1次，小便调，舌暗红，苔白，脉弦滑。现为月经周期第20天，阴道彩超回示：子宫4.9*4.4*4.0cm，单层内膜0.25cm，子宫后壁见2.9*1.6cm的子宫肌瘤，双侧卵巢探及十数个小卵泡，左卵巢卵泡见最大卵泡1.1*1.0cm；激素三项：E2＜44.8pg/mL；P:＜0.05ng/mL；HCG＜0.2mIU/mL。中医诊断：不孕症；痛经；月经后期；癥瘕；消渴。西医诊断：不孕症、痛经，多囊卵巢综合征，子宫肌瘤；2型糖尿病。辨证：肾虚肝郁血瘀。因患者有生育要求，彩超提示有一优势卵泡，治以补肾疏肝活血，方药四逆圣愈加减：醋北柴胡10g ，生白芍20g，麸炒枳壳15g，生甘草6g，党参20g，生黄芪20g，当归15g，酒川芎15g，粉葛20g，山药15g，制黄精15g，干石斛15g，桔梗15g，炒冬瓜子20g。8剂，水煎服，每次100ml，每日3次。另予通脉大生片2瓶，维生素E软胶囊、叶酸片2盒，耳针、穴位贴敷2次。同时指导患者注意排卵期同房。患者服药后二诊（2021年月7月20日）时查激素三项：E2＜297pg/mL；P:＜12.6ng/mL；HCG＜155mIU/mL，提示已孕，患者无腰酸、腹痛、阴道出血等不适，治以补肾健脾安胎，三子四君汤加减：盐大菟丝子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，太子参20g，生黄芪15g，生白术20g，山药15g，制黄精15g，干石斛15g，粉葛15g，生白芍15g，桔梗15g。同时给予黄体酮软胶囊2盒，紫河车颗粒30袋以及穴位贴敷3次。患者三诊时（2021年月7月30日)查彩超已见宫内孕囊1.2*0.8cm。此时患者出现恶心，眠差，大便不成形，继以上方去桔梗，加陈皮10g，百合10g，紫苏梗10g，炙甘草5g，同时给予黄体酮软胶囊2盒、黄体酮注射液40mg qd 肌注以保胎治疗成功。

按：本病当属祖国医学“不孕症、痛经、月经后期、癥瘕、消渴等”范畴，患者育龄期女性，既往多囊卵巢综合征病史10+年，素有肾气不足，而肾主生殖，妇人受妊，本于肾气之旺也，而今肾虚不能摄精成孕。肾虚水不涵木，加之平素急躁易怒，正如《临证指南医案》所言：“女子以肝为先天”肝气郁滞，失于条达，疏泄失常，则致月经周期推后及排卵障碍而致不孕；气机阻滞胞宫胞脉，不通则痛，久则瘀血内阻，结久成癥；肝郁化火，迫津外泄，则怕热多汗；肝郁血瘀，瘀久化热，煎熬津液，则大便稍难解。结合患者舌暗红，苔白，脉弦滑，辨证为肾虚肝郁血瘀，给予四逆圣愈加减，方用四逆散疏肝理气，圣愈汤益气养血活血，促卵泡排出；加用山药补肾健脾，粉葛、黄精、石斛滋阴益精，使胞宫得以滋养，血海充盈；同时以桔梗、冬瓜子开宣肺气，通调腑气。另予通脉大生片补肾填精，养血调经；耳针调经促排卵，穴位贴敷补肾健脾。二诊时患者已孕，故予以三子四君加减，盐大菟丝子、枸杞子、覆盆子三子补肾固精安胎，充盛先天之精气，配合四君子汤培补后天，先后天两相合滋，以安胎元。三诊时患者彩超已见孕囊，胚胎发育良好，但出现恶心，眠差，大便不成形等不适，继用三子四君安胎，去桔梗、冬瓜仁，加陈皮健脾和胃，以紫苏梗理气宽中止呕，百合清热安神。同时配合西医黄体酮保胎治疗。

该案例患者2年未避孕未孕，同时合并子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等疾病，不孕原因较复杂，但一诊后即妊娠，说明针对不孕症患者的治疗，应该注意辨病与辨证相结合，谨守病机，对月经不调的患者，注意卵泡监测，给予患者信心和指导非常重要。