验方妙用4:真武汤

组成：茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜9克（切），附子9克（炮）。

用法：以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服

主治：阳虚水泛证

功用：温阳利水

方义：本方是治脾肾阳虚，水湿内停的要方。方中附子为君药，本品大辛大热，用之温壮肾阳，兼暖脾土，以温运水；臣以白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿；佐以生姜温散水气，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿气；芍药亦为佐药，利小便，止腹痛，敛阴舒经，防附子燥热伤阴。五味相配，既能温补脾肾之阳，又可利水祛湿。全方泻中有补，利中有滋，标本兼顾，共奏温阳利水之功。

运用：真武汤出自《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”及316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”张老运用真武汤娴熟，多次用其治疗顽固性水肿，疗效显著，认为附子熟用温补肾阳以治本,生姜散水宣肺走上焦,白术健脾祛湿补中焦,茯苓利水化气走下焦,芍药泄孙络利水气走筋脉。附子配生姜,则宣散寒水自表而出；附子配白术,温补脾肾,强健先天与后天；附子配茯苓,更助膀胱化气利水；附子配芍药，一属阳走气分，一属阴走血分，共同起到散利筋脉肌肉中水气的作用。

案例1

夏某某，男，66岁，退休。主诉：腹胀1月。现病史：患者长期侨居美国，7个月前因胃脘不适，进行性消瘦，身软乏力，面色无华，食欲不振等在美国就医检查，确认胃癌晚期，已肝、肺转移，无手术指征，采用放疗治疗。每个疗程3周，中间间歇两周，共6个疗程，治疗后病情未见好转。经支持疗法调理后回国在某医院治疗。近1个月来腹部胀满，已至腹大如鼓，胀满难耐，下肢浮肿。诊断为重度肝腹水，伴有胸腔积液，肢体水肿，予双克（氢氯噻嗪片）、速尿（呋塞米）等多种利尿剂无效，转求中医治疗。刻诊体瘦腹大，胁肋胀满，面黄，神疲乏力，四肢逆冷，纳差，眠佳，小便少，大便量少，时有结燥。舌体消瘦，舌淡苔薄黄，脉细弱。

  中医诊断：胃癌

  证候诊断：阳虚水肿

  西医诊断：胃癌

  治    法：温阳利水

  处    方：真武汤加减

太子参20g、红参10g、猪苓20g、茯苓20g、泽泻20g、桂枝15g、白术20g、陈皮15g、车前子30g、白附片20g（先煎1小时）、白芍20g、干姜10g、莪术15g、枳实15g、厚朴15g、白蔻10g、薏苡仁30g。水煎服3剂。

二诊（5月21日）：药后腹胀变化不明显，便秘，再合四逆散调和肝脾，加酒大黄泻下逐水，并配合外用热熨之剂。

处方1：生晒参10g、党参20g、柴胡15g、白芍15g、枳实20g、炙甘草10g、大腹皮15g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻20g、车前子20g、肉桂10g、椒目15g、丁香5、酒大黄5、薏苡仁20g。水煎服3剂。嘱如大便1日3次以上，酒大黄减半或停用。

处方2：吴茱萸20g、丁香5g、肉桂20g、干姜15g、山柰15g、八角10g、艾叶15g、青皮20g、陈皮20g、花椒15g、冰片5g。3剂。炒热至40℃，用布包热熨肚脐。

三诊（5月27日）：患者服药及热熨后腹胀大减，大便初服药时1日大便10行，后将酒大黄剂量减半后1日3行，小便增多。

生晒参10g、党参20g、三七粉10g、莪术15g、白芍15g、枳实20g、炙甘草10g、白附片（先煎1小时）20g、大腹皮15g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g、车前子20g、肉桂10g、椒目15g、丁香5g、酒大黄5g、白豆蔻10g、薏苡仁30g。水煎服3剂，1日1剂。

四诊（6月6日）：由于血常规检查红细胞计数（RBC）0.04×10¹²/L，西医急行输血、球蛋白等治疗。面色较黄，乏力甚，纳差，自觉身热，怕热，苔薄黄，脉细弱。

患者纳食过少，脾胃生化不足，气血虚弱，气虚发热。仍治以温补气血、行气利水，加强补气之力。

方1：前方中生晒参加至30g。水煎服3剂。

方2：5月21日方2中以大腹皮易青皮，加酒大黄10g。3剂。炒热至40℃左右，布包热熨中脘、天枢、关元。

另嘱服片仔癀片1日半粒以清虚热。

五诊（6月11日）：患者仍觉体乏，大便1日3～5行。前方1中去酒大黄，生晒参减至15g，另加红参片15g。水煎服，4剂。

   方2亦去酒大黄照用。嘱根据大便情况服用片仔癀片。便秘按1日半粒服用，大便1日3次以上则停用。

六诊（6月17日）：患者浴足后腿稍肿，肤温较低，眠差。前方煎剂中去丁香，加桂枝15g、酸枣仁20g、首乌藤20g。水煎服，5剂。此后患者按此方法服药，未再出现腹水。

按：患者年高加之胃癌晚期肝转移，阳气亏虚，温煦无力则四肢逆冷；水湿不化，水停腹部则胁肋胀满。故病为胃癌肝转移引起的肝腹水，证属阳虚水肿。患者为正虚邪实之体，正虚为本，邪实为标，治宜扶正祛邪，标本兼顾。导师以真武汤合五苓散配生晒参、党参等温阳化气行水以治本，少伍酒大黄、莪术等泻下逐水、破血消积以治标，再佐以白豆蔻、薏苡仁等顾护脾胃。考虑到患者服药困难，又施以热熨等外治之法，终于取得良效。胃癌肝转移患者，已无手术可能。故治疗重点以提高患者生存质量为主。今患者因腹水胀满难忍，治疗即以消腹水为主。患者脾胃虚弱，汤剂难下，导师辅以中药热熨，内外合治，终控制腹水。虽是癌症，但其外治之药，并无甚攻伐之品，而以丁香、肉桂、干姜、山柰、八角、陈皮、花椒等，意在温阳化气，醒脾和胃。脾胃功能改善，一能资生化源，二能运化水湿。鉴于患者身患绝症，肿瘤病邪在进行发展，正气衰竭日益加重，低钠、低蛋白血症无法纠正，故患者的预后转归是不可逆转的，但应用中医药口服、热熨、足浴等综合疗法，通过扶正袪邪、温化水湿、温通阳气治疗，起到了缓解肿胀、减轻痛苦的作用，因此近期疗效是明显的，有临床参考价值。

案例2

   杜某，女，70岁，居民。主诉：下肢水肿3年。现病史：40年前因肾结核切除右肾，5年后相继发现糖尿病、高血压、冠心病，一直应用西药治疗。1991年开始接受中医治疗。当时仍有心肌缺血、高血压、高血糖、蛋白尿等，症见面色苍白，目下浮肿，心累气短，食欲不振，腹泻便溏交替出现，怕冷，下肢水肿。苔白润，脉细。辅助检查：尿常规检查蛋白：++～+++，肾功检查肌酐正常，血尿素氮升高。

  中医诊断：水肿、消渴

  证候诊断：阳虚水泛证

  西医诊断：糖尿病肾病

  治    法：温肾阳、泻肺水、和胃气。

  处    方：茯苓15g，白芍15g，白术15，生姜10g，大枣10g，猪苓20g，泽泻20g，桂枝15g，桑白皮15g，地骨皮15g，炙甘草15g，白附片（先煎1小时）20g。

  水煎服，12剂。1日1剂。

  1991年至今，患者一直坚持服用本方的中西医结合治疗。今年5月电话告知，全面体检情况良好，尿常规、肾功检查正常。

  按：患者罹患糖尿病、高血压、冠心病多年，现下肢水肿，尿常规检查尿蛋白++～+++，确定为糖尿病肾病。面色苍白、下肢及目下浮肿、怕冷皆是肾阳不足之象，食欲不振、腹泻便溏交替出现是糖尿病胃肠功能损害之征。心累气短则是肾阳不足，阳虚水泛，上凌于心的表现；舌苔白润、脉细亦是阳虚水泛之佐证。故辨证为肾阳不足，阳虚水泛之消渴（糖尿病肾病）水肿。真武汤合五苓散温阳化气行水，为导师治疗糖尿病肾病水肿之常用方剂。配泻白散清肃肺气，清理水之上源，桑白皮亦能行水。糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致终末期肾衰竭最主要的原因。对其治疗西医目前尚无特效的措施。主要采取控制血糖、血压，调节脂代谢异常，控制蛋白尿，调整生活方式，治疗并发症及肾脏替代治疗等方法，但总的来说预后仍不佳。导师从中医角度辨证论治，认为应围绕健脾补肾这个总的治则，采取调补肾阴肾阳、健脾和胃、活血通络、利湿化浊，解毒通腑等方法。此案病人毅力顽强，坚持服药20余年，竟获良效。真武汤药味不多，温阳利水之力却很强大，导师认为主要与附子的温阳作用有关。阳气是推动水液运化的动力，对于病情较重、阳气亏虚的水肿，必须温阳补火，“益火之源，以消阴翳”。真武汤中之白芍，其作用众说纷纭，导师查阅《神农本草经》，有白芍能行水之记载，认为白芍在真武汤中亦起行水之功。糖尿病肾病是一种难治之病。中基医治疗重在调补脾肾，常用方剂还有六味地黄丸、八味地黄丸、肾气丸、左归饮、右归饮、左归丸、右归丸、鹿茸丸、参桂鹿茸丸等，可根据病情灵活运用。目前有很多病人担心长期服中药会损害肝肾，但只要药物选择得当，剂量合适，长期服用，不但不会损伤肝肾，还能够补益肝肾，此病案即为明证。