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糖尿病

发布时间:2022-08-09 10:08:15本文来源: 系统

1.1病机、治则治法概述

糖尿病属于中医学“消渴病”范畴,岳仁宋教授认为糖尿病的核心病机为“脾弱胃强”。脾弱则运化无力,精微物质(糖脂等代谢物)不得布散以灌四旁,积滞壅遏日久精易为浊而致消渴。脾弱不能为胃行其津液,脾阴制约胃燥不及、胃阳燥化,加之糖尿病患者多食甘美多肥助热之品,诸因相合则胃火内生,呈现一派“胃强”之态,使中焦火热燔灼致损,津虚火实,脏燥无液,进一步促进消渴病的发生发展。并基于此提出“助脾散精”的治法,使精气归于正化,精微入于脉络、藏于脏腑。助脾散精有两层含义:一者以甘苦之味合而用之,调和脾胃以助脾抑胃;二为苦辛配伍散精除浊。《伤寒论》中半夏泻心汤辛开、苦降、甘补功用皆备,岳仁宋教授擅以此方治疗糖尿病,发挥其稳控血糖、改善糖尿病胃肠功能紊乱之效。“助脾散精”亦不局限于此方,对于糖尿病初期,火热较盛者,可以葛根芩连汤合平胃散苦辛运中、抑胃扶脾;对于脾虚湿滞、中焦失和者,可以玉女煎合参芪散精汤治之。

1.2三期辨证

由于2型糖尿病病理复杂且病程漫长,给医者精准地辨证、处方带来了困难,岳仁宋教授建立了以“证”为导向的2型糖尿病“三期辨证”策略。

早期火热炽盛,当直折火热——本期多见于糖尿病前期或初诊患者,以青、中年人居多。患者多体型肥盛、嗜食肥甘、好逸恶劳、起居无节。症状以口渴咽干、多食易饥、大便干结、急躁易怒、苔黄脉数等火热征象为主;血糖明显升高或处临界值,胰岛素抵抗明显。岳教授以“直折火热”法“截断糖毒致损”,结合火热所处脏腑,辨证论治。凡以口燥咽干、易大汗出、消谷善饥、牙龈肿痛等为主症者,乃肺胃热盛证,常投桑白皮汤、白虎汤以清解,热不解者再合升降散,津伤者合玉女煎。凡以腹型肥胖、胃腹痞满、汗出黏衣、大便干结或黏滞不爽等为主症者,乃肠道湿热证,常以葛根芩连汤加味,腑气不通者,再合升降散。凡以情志不遂、烦躁易怒、口苦目眩、面红目赤等为主症者,乃肝胆郁热证,常以大柴胡汤为基本方,气郁甚者,合越鞠丸,肝火旺者,合丹栀逍遥散。在处方基础上,“渴不瘥”者,加天花粉、牡蛎;口干津少者,加芦根,伴见小便黄赤者,则以芦竹根代之;大便干结或时泻纯青臭水者,以大黄通腑泄浊;饥嘈甚者,加大剂量大枣(常为60g)及枳倶子甘以满中;胃腑常觉嘈杂灼热者,加鸡内金、荔枝核调中理气;汗出黏腻且肢体困重者,加苍术发散郁火;舌质红绛,乃“赤芍舌”,苔黄厚腻,为“黄连苔”,分别以赤芍、黄连治之。此外,火热证明显、血糖较高且体质可耐受寒凉药者,投大剂石膏(≥60g)、黄连(≥30g)治之。

中期脾失散精,当助脾散精——本期多见于患2型糖尿病数年,平素以西药控制血糖,但疗效欠佳,且常伴腹型肥胖、脂代谢紊乱等其他代谢异常者。从症状来看,此期患者火热征象消退,但脾气亏耗、运化散精失司的症状逐步凸显,常表现为精力不济、头晕肢乏、胃脘不舒,舌质由红转淡,脉象由洪转濡,但由于火热尚存,亦常有饥嘈欲食、便干尿赤等症,呈现出虚实夹杂之象。故此期的治疗需以“助脾”为基础,以“散精”为关键。“助脾”当辨证而论,若兼见饥饱无常、食多则痞满、食少则嘈杂、口渴烦热、舌苔厚腻等症,乃脾弱胃强,“脾不能为胃行其精气”,治当扶脾抑胃,常以《伤寒论》半夏泻心汤合用五味异功散加减。若兼见体态肥盛、头身困重、大便黏滞等,乃脾虚湿盛,湿浊困脾,治当祛痰化湿、兼以运脾,常以涤痰汤为基本方,热象明显者,合用黄连温胆汤。若时有胸胁胀满、善太息、口苦目眩、食欲欠佳,乃脾虚肝郁、木郁土壅,治宜疏肝益脾,常以小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤加减。兼见心下痞满,食后满闷者,加黄连、半夏、瓜蒌及隔山撬;腹型肥胖、体态肥盛者,加决明子、生山楂、荷叶;血脂紊乱者,加红曲、丹参;支饮冒眩者,加泽泻、白术。

晚期精亏浊聚,当挽精逐浊——本期多见于罹患2型糖尿病日久,躯体已深受“糖毒”之害,存在严重并发症者。患者常在出现精力大衰、畏寒肢冷、口干不欲饮等症状的同时,亦伴有尿浊、水肿、视物不清、足部溃烂等。岳仁宋教授常以“挽精逐浊”为大法,在增强水谷之精利用的同时清除体内浊邪,防止病情恶化。“挽精”,即充分调动人体机能,挽救将失之精微。岳仁宋教授尤重肾之气化,常使用金匮肾气丸,使肾气徐徐蒸腾,气虚甚者加参芪;阴虚甚者加桑葚、黄精;阳虚甚者合用二仙汤;亦常加龟甲、阿胶等血肉有情之品。此外,对精微流溢欲脱者(如蛋白尿),用大剂量山茱萸(30-60g)、五味子、芡实等酸涩之药以收敛。“逐浊”,即根据病邪不同性质驱逐之,水湿为害而致面浮身肿者,用温阳化气之春泽汤、益阴利水之猪苓汤引邪自小便而出;痰瘀互结而致胸闷刺痛、肢麻困重者,常在涤痰汤、抵当丸、血府逐瘀汤基础上加味;浊毒浸淫而致筋伤脉损、肤伤肉腐者,以当归四逆汤温阳通脉,或以阳和汤通滞生新,足部溃烂常配合七星丹外治。

1.3对于“糖毒”的认识

先天禀赋不足、后天饮食失调、起居无常,抑或情志内伤皆可导致脏腑受损,功能失调,影响精微物质的正常生成,其产生、疏布、质量存在异常,不能保证人体正常的生理功能,即不能为五脏六腑所用,反而成为血脉负担,涩滞于脉络,不仅需五脏六腑气化代谢,亦需消耗脏腑本身气血,此时之“精”就已变质,而成为一种导致脏腑受损、功能失调壅滞脉络之“精”,“离经之精便是浊”,此时之“精”即成为一种糖毒,而所成之“精”蕴结体内,黏着难祛,损脏耗腑,产生更多糖毒,恶性循环,最终导致脏腑枯槁、精微枯竭,故早期“截断糖毒致损”成为治疗糖尿病的关键。采用助精化生、援精行运、协精散邪之法,截断糖毒致损,打破这个恶性循环,阻止其进一步发展,将有利于糖毒的消除和脏腑功能的恢复。

助精化生——即补益气血、调和脏腑,使得脏腑得旺,精气得生,适用于素体脾胃虚弱、饮食不足、劳作过度、产孕过多等脏腑柔弱、气血亏虚之人。症见面色淡白或萎黄、少气懒言,神疲乏力,心悸失眠,肢体麻木,肌肤干燥,舌淡红,苔薄白。可选用“举元煎合四物汤加减”,补益气血,助精化生,

援精行运——恢复脾的散精功能,加强脏腑组织利用,使得精归正化、精尽其用,适用于平素急躁易怒或优柔寡断之人。症见心烦易怒,或情绪低落,胸胁胀满,喜叹息,肢体麻木疼痛,舌暗或舌淡红苔薄,舌底络脉迂曲,脉涩。可选用“越鞠丸合当归四逆汤加味”行气活血、援精行运,情绪急躁明显者,加用龙胆草、黄芩、柴胡;若气虚明显者,可选用六君子汤加味。

协精散邪——痰脂膏浊,精质掺杂,难解难分,精微难布,清者难行,浊者难泻,五脏无精可用,此时协精散邪势为必须。适用于过度肥胖、喜食肥甘、脂毒蕴结之人。症见形体肥胖,素体痰盛,口渴烦躁,脘腹痞满,小便黄,大便燥结或黏腻,舌红绛,苔黄燥或黄腻,脉滑数。多用“苍附导痰汤合大柴胡汤加减”。若热甚者改用黄连解毒汤或白虎汤加味。

1.4此外岳仁宋教授善于应用甘味药物治疗糖尿病

《中藏经》“从顺其宜”思想为甘味药在糖尿病中应用的合理性提供理论依据,主张顺从脏腑及病人的喜好治病。在其理论指导下,合理运用甘味中药不仅能起到补脾平胃、平衡脏腑功能的作用,而且对于调控血糖亦具有良好效果。脾弱胃强是糖尿病的核心病机,因此治疗的关键在于扶脾平胃、平调脾胃。脾胃五行属土,而土性甘,甘以入脾治其本,临床上,脾弱多以脾气虚为主,甚者气虚及阳,故治疗多选四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等甘温益气之品,现代研究亦已证实,人参、甘草等甘味药均具有降低血糖的作用。

甘缓平胃治其标,消渴脾弱之人常因精微输散不利而致五脏失养,势必引食自救,如此则胃土失其和缓之性,呈现多食易饥之“胃强”态,即为“急”,急者缓之必以甘,胃火过于腐熟、耗散,失于通降,消谷伤津,即可用甘味之药缓和火性之急,复其通降之用;但此时甘味药宜选用甘平或甘凉之品。临床治疗时,若胃火之势偏盛可予白虎加人参汤、竹叶石膏汤暂挫其火势,石膏、知母虽寒凉但与甘味之甘草、粳米合用则急缓互调,与人参合用则攻补兼施,甘凉濡润,顺其所喜。若胃火渐退则宜选用养阴清热、生津润燥之益胃汤、沙参麦冬汤及麦门冬汤等,甘凉濡润以复胃阴。

此外大枣是岳仁宋临床常用甘味平胃要药,多用至30~80g,一来枣肉色黄,黄色入脾,根据药物的颜色同类于脏腑色泽,以求得相应的治疗效果,也是古人对于“同气相求”的阐发;二来“甘者令人中满”,嘱咐患者于三餐前服药,可使患者产生中焦痞满的感觉,进而达到平抑胃强、控制食欲的良好效果。

参考文献:

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